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陕西省关于进一步加强医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接的通知

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陕民发2017〕108号 

各设区市、杨凌示范区、西咸新区、韩城市、神木市、府谷县民政局(社会事业局、人社民政局)、财政局、人社局、卫生计生局(委)、保监分局、扶贫办、城乡居民大病保险承办机构:

为认真贯彻落实民政部、财政部等六部委《关于进一步加强医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接的通知》(民发〔2017〕12号)精神,切实做好我省医疗救助与城乡居民大病保险(以下简称大病保险)有效衔接工作,充分发挥制度效能,切实缓解困难群众医疗费用负担,现就有关事项通知如下。

一、加强对象衔接

(一)做好资助困难群众参加基本医疗保险工作。各地要全面落实资助困难群众参保政策,对特困人员参加基本医疗保险个人缴费部分给予全额资助,对低保对象、建档立卡贫困人口参加基本医疗保险个人缴费部分给予定额资助。其中,脱贫攻坚期内,农村低保对象、建档立卡贫困人口参保个人缴费部分按现行有关政策给予资助。民政、人社、卫生计生和财政等相关部门应加强协调配合,确保在保费征缴期内完成资助参保工作。特困人员、农村低保对象由民政部门向基本医疗保险经办机构提供资助对象名单,建档立卡贫困人口由扶贫部门向基本医疗保险经办机构提供资助对象名单,由经办机构按规定集中为其办理参保手续。对定额资助的,可由其先行全额缴纳参保费用,相关部门再根据缴费凭证和相关信息资料将资助资金支付本人。逾期缴费或补缴参保费用的,不享受资助政策。人社、卫生计生部门要做好参保动员,提高参保意愿,确保人费对应、足额缴纳、及时参保。参保人员不得同时参加城乡基本医疗保险和职工基本医疗保险。

(二)拓展重特大疾病医疗救助对象范围。各地要认真贯彻落实陕西省政府办公厅转发民政厅等5部门《关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作的实施意见》(陕政办发〔2016〕31号),对经大病保险报销后仍有困难的特困人员、低保对象、低收入救助对象、因病致贫救助对象、建档立卡贫困人口实施重特大疾病医疗救助。要进一步完善低收入救助对象、因病致贫救助对象认定办法,依托社会救助家庭经济状况核对机制准确认定救助对象,及时落实救助政策。原则上,县级民政部门认定的低收入救助对象,自认定之日起12个月内申请医疗救助不再重复认定;因病致贫救助对象身份当次认定、当次救助有效。对不再符合条件的,应按规定取消救助资格。有条件的地方可以统筹考虑社保缴费、居住年限、稳定就业等因素,积极探索将持有本地居住证的非户籍因病致贫家庭重病患者纳入救助范围。

二、加强支付政策衔接

(三)落实大病保险倾斜性支付政策。各地要全面落实大病保险向困难群体的倾斜性支付政策。大病保险起付线向特困人员、低保对象、低收入救助对象、建档立卡贫困人口降幅不低于50%。脱贫攻坚期内,农村特困人员、低保对象、建档立卡贫困人口执行统一的脱贫攻坚期大病保险倾斜政策,大病保险起付线统一降至3000元。各统筹地区要综合考虑大病保险筹资水平、当地人均可支配收入和最低生活保障标准等,制定大病保险向困难群众倾斜的具体办法,明确大病保险提高报销比例的量化要求,将对困难群众的倾斜照顾措施纳入大病保险实施方案,通过招投标等方式,与承办机构签订合同,确保部署实施。

(四)规范大病保险报销基数。原则上,大病保险应以基本医疗保险报销后个人全部合规费用作为报销基数。合规医疗费用是指所有明确纳入基本医保、大病保险报销范围的诊疗、药品、耗材、检查、检验等项目所产生的医疗费用。各大病保险经(承)办机构不得扣减医院门槛费、医疗救助已救助费用或采取按比例折算等其他方式变相提高大病保险起付线。一个支付年度内多次住院治疗的患者,经基本医疗保险报销后合规医疗费用达到大病保险起付线的,应只扣减一次起付线,经大病保险报销后,其剩余的个人自负合规医疗费用继续计入当年度大病保险累计费用。

(五)提高重特大疾病医疗救助水平。各地要合理调整医疗救助资金支出结构,稳步提高重特大疾病医疗救助资金支出占比。综合救助家庭经济状况、自负医疗费用、当地医疗救助筹资情况等因素,建立健全分类分段的梯度救助模式,科学设定救助比例和年度最高救助限额。重点救助对象救助水平要高于其他救助对象;同一类救助对象,个人自负费用数额越大,救助额度越高。积极拓展重特大疾病医疗救助费用报销范围,原则上经基本医疗保险、大病保险、各类补充保险等报销后个人负担的医疗救助政策范围内费用,均计入救助基数,并做好与基本医疗保险按病种付费改革衔接。全面开展全费用定额医疗救助,经医疗救助后,特困人员、低保对象个人自负医疗费用超过当地上年度人均住院医疗费用的,给予一次性2000元的全费用定额医疗救助。鼓励有条件的地方对困难群众医疗救助政策范围之外的自负费用按照一定比例给予救助,进一步提高大病保障水平。

(六)实行县级行政区域内困难群众住院先诊疗后付费。各地要针对特困人员、低保对象、建档立卡贫困人口、低收入救助对象,全面实施县级行政区域内定点医疗机构住院先诊疗后付费改革。依托定点医疗机构服务窗口,实现基本医疗保险、大病保险、医疗救助等的同步即时结算,困难群众出院时只需支付自负医疗费用。鼓励有条件的地方建立市级行政区域内或跨市困难群众按规定分级转诊和异地就医先诊疗后付费的结算机制。

三、加强经办服务衔接

(七)规范医疗费用结算程序。各地要按照精准测算、无缝对接的工作原则和“保险在先、救助在后”的结算程序,准确核定结算基数,按规定结算相关费用,避免重复报销、超费用报销等情况。对于年度内单次或多次就医,费用均未达到大病保险起付线的,要在基本医疗保险报销后,按次及时结算医疗救助费用。对于单次就医经基本医疗保险报销后费用达到大病保险起付线或年度内多次就医经基本医疗保险报销后费用累计达到大病保险起付线的,应即时启动大病保险报销,并按规定对经基本医疗保险、大病保险支付、各类补充保险后的剩余医疗救助政策范围内费用给予医疗救助。其中,对于年度内多次就医经基本医疗保险报销后费用累计达到大病保险起付线的,要分别核算大病保险和医疗救助费用报销基数原则上,医疗救助以基本医疗保险、大病保险、各类补充保险支付后的剩余多次累计个人自负医疗救助政策范围内总费用作为救助基数,对照医疗救助起付线、救助比例和年度最高救助限额,分类分档核算救助额度,并扣减已按次支付的医疗救助费用。

(八)加强医疗保障信息共享。各地要加快推进基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”即时结算机制建设,强化完善基本医疗保险、大病保险、医疗救助信息系统的网络、数据对接,努力实现业务协同和信息共享。要不断提升“一站式”信息平台管理服务水平,积极开展“一单式”结算,为困难群众跨地域看病就医费用结算提供便利。民政、扶贫等部门要加强与大病保险承办机构协作,及时、全面、准确提供救助对象、建档立卡贫困人口信息,为“一站式”信息平台建设提供数据支撑。在确保基金安全和有效监管的前提下,鼓励有条件的地方通过政府购买服务等方式,支持具备开展“一站式”结算条件的大病保险承办机构参与医疗救助经办服务。

四、加强监督管理衔接

(九)强化服务运行监管。各地各相关部门要共同做好医疗服务行为的质量监督和规范管理,防控不合理医疗行为和费用。人力资源社会保障、卫生计生、民政、财政、保险监管等部门要定期对基本医疗保险、大病保险、医疗救助经办(承办)机构的资金使用、管理服务等情况开展监督检查。保险监管部门要做好商业保险机构承办大病保险经营资质的审核。商业保险机构承办大病保险要实行单独核算,严格资金管理,确保及时偿付、高效服务。

(十)做好绩效评价。各地要建立健全医疗救助工作绩效评价机制,将重特大疾病医疗救助开展情况及重特大疾病医疗救助资金支出占比纳入绩效评价体系进行考核。省民政厅将会同相关部门采取“双随机、一公开”、委托第三方等方式对各地工作开展情况实地抽查。各地医疗救助工作绩效评价结果将作为分配中省医疗救助补助资金的重要依据。

各地要以提高制度可及性、精准性以及群众满意度作为出发点和落脚点,抓紧研究制定本地区医疗救助和大病保险制度衔接的实施方案,进一步明确工作目标、主要任务、实施步骤和保障措施,统筹推进基本医疗保险、大病保险、医疗救助有序衔接,确保制度稳健运行和可持续发展。各地要加大政策宣传力度,提高群众对医疗保障制度体系、功能定位、工作流程、申请程序的知晓度,积极稳妥回应公众关切,合理引导社会预期,努力营造良好氛围。

 

 

                       20171227

 

 

 


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