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浙江省关于进一步加强医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接的实施方案

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浙民助〔2017〕175号

 

医疗救助和城乡居民大病保险(以下简称大病保险)是我国多层次医疗保障体系的重要组成部分,发挥保障困难群众基本医疗权益的基础性作用。根据民政部等6部委《关于进一步加强医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接的通知》(民发〔2017〕12号)精神,为切实减轻我省困难群众大病医疗费用负担,缓解因病致贫、因病返贫问题,结合实际,现就做好我省医疗救助与大病保险有效衔接工作,制定实施方案。

一、工作目标

深入贯彻习近平总书记通过医疗保险和医疗救助脱贫一批指示要求,以健全医疗保障体系、保障困难群众基本医疗权益为目标,坚持托底线、保重点、可持续的基本原则,切实加强部门协作,完善政策措施,推进制度衔接,力争符合条件的困难群众医疗救助资助参保率达到100%,大病保险政策落实率达到100%,稳步提高大病保险报销比例和医疗救助水平,最大限度减轻困难群众医疗支出负担。加快推进基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”结报,不断提升医疗保障服务水平。

    二、主要任务

(一)完善困难群众资助参保工作。各地要全面落实资助困难群众参保政策,确保其纳入基本医疗保险和大病保险范围。对按规定纳入资助参保范围的人员,要加大排摸力度和参保动员,提高参保意愿。要完善资助参保服务,做到不漏保、不漏缴。对在册特困人员、低保对象、低保边缘对象,各县(市、区)民政部门、人力社保部门要加大数据共享,利用信息系统提供资助参保名单,不得要求乡镇(街道)或村(社区)层层上报,也不得让对象提供证明材料,做到应保保。对资助参保对象,统一资助城乡居民基本医疗保险。新增资助参保对象,统一于审批通过当月资助参保,次月生效。个人当年已参保的,不退保费,次年资助参保。对退出对象,当年参保继续有效,次年不再资助。

(二)落实大病保险倾斜性支付政策。各地要统筹考虑大病保险筹资水平、当地人均可支配收入和低保标准等,制定大病保险向特困人员、最低生活保障家庭成员、最低生活保障边缘家庭成员、因病致贫人员和其他建档立卡低收入农户成员倾斜的具体办法,明确降低大病保险起付线、提高报销比例的量化要求,实施精准支付,提高困难群众受益水平。要根据大病患者需求、筹资能力等实际,合理确定大病保险合规医疗费用范围。要将对困难群众相关倾斜措施纳入大病保险实施方案,确保部署实施。

(三)全面开展医疗救助。按照《关于进一步完善医疗救助制度有关问题的通知》(浙政办发〔2014〕121号)要求,继续为救助对象实行按费用救助,原则上不分病种。鼓励有条件的地方建立健全分类分段的梯度救助模式,同一类救助对象,个人自负费用数额越大,救助比例越高。积极拓展医疗救助费用报销范围,原则上经基本医疗保险、大病保险、各类补充保险等报销后个人负担的合规医疗费用,均计入救助基数。合规医疗费用范围应参照大病保险的相关规定确定,并做好与基本医疗保险按病种付费改革衔接。鼓励有条件的地方对困难群众合规医疗费用之外的自负费用按照一定比例给予救助,进一步提高医疗救助水平。

(四)推行县域内困难群众住院先诊疗后付费办法。各地要针对特困人员、最低生活保障家庭成员、最低生活保障边缘家庭成员、因病致贫和其他建档立卡低收入的农户成员等贫困人员,全面推进县级行政区域内定点医疗机构住院先诊疗后付费改革。依托定点医疗机构服务窗口,实现基本医疗保险、大病保险、医疗救助的同步即时结算,困难群众出院时只需支付自负医疗费用。鼓励有条件的地方建立市级困难群众按规定分级转诊和异地就医先诊疗后付费的结算机制。探索省级和跨省异地就医结算工作。

(五)实行医疗救助一站式结报。加快推进基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”费用结算信息平台建设,医疗救助结算模块嵌入社保结算模块,努力实现资源协调、信息共享、结算同步,为困难群众提供更好的医疗保障服务。按照精准测算、无缝对接的工作原则和“保险在先、救助在后”的结算程序,准确核定结算基数,按规定结算相关费用,避免重复报销、超费用报销等情况。民政、扶贫等部门要加强与大病保险承办机构协作,及时、全面、准确提供救助对象信息,为“一站式”信息平台建设提供数据支撑。探索通过政府购买服务等方式,支持具备开展“一站式”结算条件的大病保险承办机构参与医疗救助经办服务。

    三、实施步骤

(一)加强摸底调查(2017年11月中旬前)。市、县(市、区)民政、财政、人力社保、卫生计生、扶贫等部门要指导乡镇人民政府(街道办事处)对特困人员、最低生活保障家庭成员、最低生活保障边缘家庭成员、因病致贫和其他建挡立卡低收入农户成员等贫困人口对象以及市、县(市、区)人民政府规定的其他特殊困难人员享受基本医疗保险、大病保险、医疗救助情况进行一次全面摸底排查,掌握政策落实情况,为做好医疗救助与大病保险有效衔接奠定基础。

(二)细化实施方案(2017年11月底前)。各市、县(市、区)民政、财政、人力社保、卫生计生、扶贫等部门要以提高制度可及性、精准性以及群众满意度为出发点和落脚点,共同研究制订本地区医疗救助与大病保险有效衔接的具体实施办法,进一步明确工作任务,细化衔接内容,强化保障措施,明晰操作步骤,确保制度稳健运行和可持续发展。各市要于201711月底前,将实施办法报省民政厅备案。

(三)推进任务落实。各级、各相关部门要依照实施办法,按工作计划及任务分工,抓好政策落实,加快推进医疗救助与大病保险的有效衔接,切实减轻困难群众医疗费用负担。每年12月底前,各市民政部门要对辖区内医疗救助与大病保险有效衔接情况进行总结,并将工作成效、存在问题、改进措施等报送省民政厅。

    四、保障措施

(一)加强组织领导。各市、县(市、区)要切实加强对医疗救助与大病保险有效衔接工作的组织领导,落实管理责任,明确进度安排。各级民政、财政、人力社保、卫生计生、扶贫、保监等部门要各负其责,加强沟通协调,定期与不定期会商交流相关情况,研究解决存在的问题,协同推进衔接工作。

(二)加大资金保障。各市、县(市、区)人民政府应完善医疗救助资金保障机制,将其纳入财政预算。各级民政、财政部门要做好相关资金测算及保障工作,确保衔接工作的顺利开展。

(三)强化运行监管。各市、县(市、区)相关部门要做好医疗服务行为的质量监督和规范管理,防控不合理医疗行为和费用。要定期对基本医疗保险、大病保险、医疗救助经办(承办)机构的资金使用、管理服务等情况开展监督检查,对衔接工作中出现的违法违纪问题,要依法依纪严肃追究有关人员责任。保险监管部门要做好商业保险承办机构从业资格审查。商业保险机构承办大病保险要实行单独核算,严格资金管理,确保及时偿付、高效服务。

(四)做好绩效评价。各地要建立健全医疗救助工作绩效评价机制,将医疗救助开展情况纳入社会救助绩效评价体系,并将评价结果作为分配医疗救助补助资金的重要依据。对于工作推进缓慢、政策落实不到位的地区要进行重点督导,按规定予以通报批评。省相关部门将采取两随机、一公开、委托第三方等方式对各地工作开展情况进行实地检查。

(五)营造良好氛围。各地要结合社会救助宣传月、社会救助宣传周等时机,组织开展群众喜闻乐见的宣传活动。要通过广播、电视、报刊、政府门户网站、政务微博、微信公众平台等载体,通过在基层服务窗口、公园广场、医疗机构等公众场所张贴和设置标语、宣传栏,发放宣传单等形式开展宣传活动,提高广大群众政策知晓率,合理引导社会预期,努力营造良好氛围。

 

 

                                                                                                2017年8月4日


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