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湖北省关于进一步加强医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接的实施意见

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鄂民政发〔2017〕38号

 

 

各市、州、省直管市及神农架林区民政局、财政局、人力资源和社会保障局、卫生计生委、扶贫办、保监分局:

为进一步加强医疗救助和城乡居民大病保险(以下简称大病保险)在对象范围、支付政策、经办服务、监督管理等方面的衔接,充分发挥制度效能,根据民政部等6部委《关于进一步加强医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接的通知》(民发〔2017〕12号)、《省人民政府办公厅关于加强重特大疾病医疗救助与基本医疗保障制度衔接的指导意见》(鄂政办发〔2016〕15号)和《省人民政府关于城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(鄂政发〔2017〕9号)精神,现就进一步加强医疗救助与大病保险有效衔接提出如下实施意见。

一、加强保障对象衔接

(一)做好资助困难群众参加基本医疗保险工作。各地民政部门要按鄂政发〔2017〕9号文件的规定,负责认定困难对象,落实特困人员、孤儿、低保对象等困难群众参保个人缴费资助政策。原则上每年12月,各地按当月特困人员、孤儿、低保对象在册人数,将资助特困人员、孤儿、低保对象参保资金核拨至城乡居民医保基金账户,也可将资助低保对象参保的资金直接发放到低保家庭账户。对将资助参保资金直接发放给困难群众的,要做好参保动员工作,提高参保意愿,可由其先行全额缴纳参保费用,相关部门再将资助资金支付本人,确保人费对应、足额缴纳、及时参保。

各地扶贫部门要按鄂政发〔2017〕9号文件和《省人力资源和社会保障厅 省卫生计生委 省扶贫办关于做好医疗保险精准扶贫工作的通知》(鄂人社发〔2017〕45号)要求,负责认定精准扶贫建档立卡贫困人口的身份,监督县(市、区)政府落实贫困人口参保个人缴费资助政策。

(二)拓展重特大疾病医疗救助对象范围。各地要贯彻落实《省人民政府办公厅转发省民政厅等部门关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作实施办法的通知》(鄂政办发〔2015〕39号)精神,对经大病保险报销后的特困人员、孤儿、低保对象、建档立卡贫困人口、城市低收入救助对象、因病致贫家庭重病患者、县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员实施重特大疾病医疗救助。因病致贫家庭收入标准,可按个人自负合规医疗费用占家庭收入或当地上年度人均可支配收入的比例超过当地规定标准予以确定。依托社会救助家庭经济状况核对机制,准确认定城市低收入家庭、因病致贫家庭财产状况。

二、加强支付政策衔接

(三)落实大病保险倾斜性支付政策。各市、州要严格执行全省统一的基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准目录。以市、州为单位统一城乡居民基本医疗保险、大病保险的起付线、封顶线、支付范围和报销比例。各统筹要统筹考虑大病保险筹资水平、当地人均可支配收入和低保标准等因素,按照城乡统筹的原则,制定大病保险向低保对象、特困人员孤儿、建档立卡贫困人口、低收入重度残疾人等困难群众(低收入老年人、未成年人、重病患者)倾斜的具体办法。民政部门负责认定困难群众的身份,及时准确向社保经办机构提供困难群众名单,按要求做好困难群众的参保缴费工作。社保经办机构对民政部门提供的困难群众名,要照单全收,全部录入医保信息管理系统,实施精准支付。

(四)提高重特大疾病医疗救助水平。各地要合理调整医疗救助资金支出结构,稳步提高重特大疾病医疗救助资金支出占比。各市、州要统一城乡重特大疾病医疗救助政策,综合救助家庭经济状况、自负医疗费用、当地医疗救助筹资情况等因素,科学设定救助比例和年度最高救助限额。积极拓展重特大疾病医疗救助费用报销范围,原则上经基本医疗保险、大病保险等报销后个人负担的合规医疗费用,均计入救助基数。合规医疗费用范围应参照大病保险的相关规定确定,并做好与基本医疗保险按病种付费改革的衔接。鼓励有条件的地方对困难群众合规医疗费用之外的自负费用按照一定比例给予救助,进一步提高大病保障水平。

(五)实行县级行政区域内困难群众住院先诊疗后付费。各市、州要统一确定基本医疗保险、大病保险和医疗救助的定点医疗机构。患者应到当地的定点医疗机构就诊。如到非定点医疗机构或县域外定点医疗机构就诊,需按规定报批后实施。各地要针对特困人员、孤儿、低保对象、建档立卡贫困人口、城市低收入救助对象,全面实施县级行政区域内定点医疗机构住院先诊疗后付费改革。定点医疗机构设立综合服务窗口,实现基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”即时结算,困难群众只需在出院时支付自负医疗费用,其他医疗费用由定点医疗机构垫付。鼓励有条件的地方建立市级行政区域内困难群众按规定分级转诊和异地就医先诊疗后付费的结算机制。

三、加强经办服务衔接

(六)规范医疗费用结算程序。各市、州要统一基本医疗保险、大病保险和重特大疾病医疗救助的经办管理流程,遵循“保险在先、救助在后”的原则,准确核定结算基数,按规定结算相关费用。对于年度内单次或多次就医,个人自负合规费用均未达到大病保险起付线的,要按次及时结算基本医疗救助费用。对于单次或多次就医经基本医疗保险报销后个人自负合规费用超过大病保险起付线的,应即时启动大病保险报销,分别核算基本医疗救助、大病保险、重特大疾病医疗救助费用报销基数,其中基本医疗救助以大病保险起付线以内个人自负合规费用作为救助基数;大病保险以基本医疗保险报销后超过大病保险起付线的个人自负合规费用作为报销基数,不扣除贫困患者当年已享受的基本医疗救助额度;原则上,重特大疾病医疗救助以超过大病保险起付线,经大病保险等报销后个人自负合规费用作为救助基数。

(七)加强医疗保障信息共享。各市、州要统一信息管理平台,在各部门既有的信息平台基础上,加强部门数据衔接和共享。人力资源和社会保障部、民政部门、大病保险承办机构要加强沟通协调,加快推进基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”费用结算信息平台建设,努力实现资源协调、信息共享、结算同步。民政部门、人力资源和社会保障部门要加强医疗救助与医保信息系统对接工作,实现医疗救助信息系统与基本医疗保险信息系统、大病保险信息系统互联互通。积极提升“一站式”信息平台管理服务水平,为困难群众跨地域看病就医费用结算提供便利。民政、扶贫等部门要加强与大病保险承办机构协作,及时、全面、准确提供救助对象信息,为“一站式”信息平台建设提供数据支撑。鼓励各地探索通过政府购买服务等方式,支持具备开展“一站式”结算条件的大病保险承办机构参与医疗救助经办服务。

四、加强监督管理衔接

(八)强化服务运行监管。各地各相关部门要做好医疗服务行为的质量监督和规范管理,防控不合理医疗行为和费用,对有假造病历套取医疗保障资金、诱导特困人员等困难群众住院等违规行为的医疗机构,严格按照相关规定及签订的服务协议给予处罚。人力资源和社会保障部门要将大病保险即时结算服务纳入对大病保险承办机构的考核内容。人力资源和社会保障、民政、财政、保险监管等部门要定期对基本医疗保险、大病保险、医疗救助经办(承办)机构的资金使用、管理服务等情况开展监督检查。保险监管部门要做好商业保险承办机构从业资格审查,督促大病保险承办机构在定点医疗机构结算窗口实行“一站式”即时结算,以及对未通过“一站式”即时结算获得大病保险报销的参保对象,商业保险承办机构要确保自收到赔付申请之日起30日内作出理赔决定,对属于保险责任的,在10日内赔付到位。

(九)做好绩效评价工作。各地要建立健全医疗救助工作绩效评价机制,将重特大疾病医疗救助开展情况纳入社会救助绩效评价体系。省级将评价结果作为分配医疗救助补助资金的重要依据。对于工作推进缓慢、政策落实不到位的地方要进行重点督导,按规定予以通报批评。省民政厅将会同相关部门采取“两随机、一公开”、委托第三方等方式对各地工作开展情况进行实地抽查。

各地要以提高制度可及性、精准性以及群众满意度作为出发点和落脚点,抓紧制定本地区医疗救助和大病保险制度衔接的实施方案,进一步明确工作目标、主要任务、实施步骤和保障措施,确保制度稳健运行和可持续发展。要加大政策宣传力度,积极稳妥回应公众关切,合理引导社会预期,努力营造良好氛围。

 

湖北省民政厅

湖北省财政厅

湖北省人社厅

湖北省卫计委

湖北省扶贫办

湖北保监局

 

2017年12月1日

 


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