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宁夏回族自治区关于切实推进我区医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接的实施方案

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各市、县(区)民政局、财政局、人力资源社会保障(劳动保障)局、卫生计生委(局)、扶贫办:

根据国家民政部6部委联合下发的《关于进一步加强医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接的通知》(民发[2017]12号)要求,为进一步贯彻落实《宁夏回族自治区医疗救助办法》(自治区人民政府令78号)和《关于做好农村最低生活保障制度与扶贫开发政策有效衔接的实施意见》(宁政办发[2016]195号)精神,进一步加强我区医疗救助、城乡居民大病保险(以下简称大病保险)的制度衔接,充分发挥两项制度对脱贫攻坚的保障作用,维护困难群众基本医疗权益,结合我区实际,制定如下实施方案。

一、重点任务

(一)资助困难群众参加基本医疗保险。各地民政、人力资源与社会保障、财政、扶贫等部门要全面落实资助困难群众参保政策,确保其纳入城乡居民基本医疗保险和大病保险范围。按照相关政策规定,对特困供养人员、贫困家庭二级以上重度残疾人员、贫困高龄老人、重点优抚对象实行全额资助参保,对城乡低保人员、低收入家庭未成年人、因病致贫、因病返贫的建档立卡农村贫困人员(指自治区卫计委、扶贫办共同确定的22000人,此数字随着贫困患者死亡、治愈、新进、退出,是动态变化的。以下简称因病致贫人员)实行定额资助参保。加强对纳入定额资助范围人员的政策宣传和参保动员工作,加大保费征缴力度,提高参保意愿,可由其先行全额缴纳参保费用,相关部门再将资助资金支付本人。各县(区)扶贫、卫计、民政、人社等部门要加强医疗救助对象相关信息资料的共享互通,及时提供资助对象花名册、未参保人员名单等信息资料,做好排查比对,确保人费对应、足额缴纳,及时参保。

(二)拓展重特大疾病医疗救助对象认定范围。各地要贯彻落实好国务院办公厅转发民政部等五部门《关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作的意见》(国办发〔2015〕30号)和《宁夏回族自治区医疗救助办法》,对《办法》中明确的7类困难群众实施重特大疾病医疗救助,并将因病致贫人员全部纳入重特大疾病救助范围。市、县(区)民政部门要会同相关部门综合考虑家庭经济状况以及医疗费用支出、医疗保险支付情况等因素,进一步规范、完善低收入救助对象和因病致贫家庭重病患者的认定办法,准确认定救助对象,及时落实重特大疾病的医疗救助政策。

(三)提高重特大疾病医疗救助水平。提高特困供养人员和孤儿门诊大病救助、住院救助的报销比例,在年度最高救助限额内,报销比例由原来的90%提高到100%。重特大疾病年度最高救助限额由原来的8万元提高到16万元,对农村因病致贫人员的重特大疾病救助比例在原有基础上,再提高10个百分点。各地要综合当地基本医疗保险、城乡居民大病保险、商业保险报销水平以及医疗救助资金筹集、救助对象数量、患病率、医疗费用增长情况等因素,积极探索降低重特大疾病医疗救助门槛,拓展重特大疾病医疗救助费用报销范围等,合理调整医疗救助资金支出结构,提高重特大疾病医疗救助资金占比。自治区根据各地实行情况,将适时修订自治区医疗救助办法,进一步提高我区重特大疾病医疗救助水平。

(四)制定大病保险倾斜性支付办法。将城乡居民大病保险人均统筹水平由32元提高至37元,普惠性提高大病保险报销水平5个百分点。将农村因病致贫人员大病保险起付标准由现在的8400-9500元下调至3000元,在普惠性提高基础上报销水平再提高5个百分点。同时对患有20个特殊病种的农村因病致贫人员,在上述待遇调整基础上再提高2个百分点报销。出台《自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(2017版),扩大基本医疗保险和大病保险用药目录。

(五)实行县域内农村困难群众住院先诊疗后付费。为了给困难群众提供方便快捷医疗服务,解决困难患者住院治疗中遇到的实际困难,自治区卫计委、人社厅、扶贫办、民政厅4厅局已联合下发了《宁夏农村贫困住院患者县域内“先诊疗后付费”工作实施方案》,农村贫困患者在县域内的所有公立医院和乡镇卫生院、城市社区卫生服务中心就医,实行“先诊疗后付费” 服务新模式。各县(区)相关部门要进一步完善工作方案,积极探索将服务对象扩大到城乡低保对象、特困人员、低收入重度残疾人等困难群众(含低收入老年人、未成年人、重病患者),鼓励有条件的地方建立市级区域内困难群众按规定分级转诊和“先诊疗后付费”结算机制。

(六)规范医疗费用结算程序。各地要按照精准测算、无缝对接的工作原则和“保险在先、救助在后”的结算程序,准确核定结算基数,按规定结算相关费用,避免重复报销、超费用报销等情况。对年度内单次或多次就医,费用均未达到大病保险起付线的,要在基本医疗保险报销后,按次及时结算医疗救助费用。对于单次就医经基本医疗保险报销后费用达到大病起付线的,应即时启动大病保险报销,并按规定对经基本医疗保险、大病保险、“扶贫保”大病补充保险支付后的剩余合规费用给予医疗救助。对于年度内多次就医经基本医疗保险报销后费用累计达到大病保险起付线的,要分别核算大病保险和医疗救助费用报销基数,其中大病保险应以基本医疗保险报销后超出大病保险起付线的费用作为保险基数;原则上,医疗救助以基本医疗保险、大病保险、“扶贫保”大病补充保险支付后的剩余多次累计个人自负合规总费用作为救助基数,对照医疗救助起付线和年度最高救助限额,分类分档核算救助额度,并扣减已按次支付的医疗救助费用。

(七)建设医疗综合保障“一站式”信息平台。加快推进基本医疗保险、大病保险、“扶贫保”大病补充保险、医疗救助“一站式”费用结算信息平台建设,尽快实现资源协调、信息共享、结算同步。自治区卫计委、人力资源社会保障厅、民政厅、扶贫办等相关部门经过前期调研,拟定了“一站式”结算平台建设方案,各部门委托医保经办机构,将大病保险、医疗救助、“扶贫保”大病补充保险和财政兜底算法等嵌入医保结算系统,最终实现在医疗机构“一站式”结清。各县(区相关部门要加强部门协调对接,及时准确提供救助对象信息,为“一站式”信息平台建设提供数据支撑。

二、实施步骤

(一)调查摸底阶段(2017年9月15日前)。各县(区)民政、财政、人力资源社会保障、卫生计生、扶贫等部门要指导乡镇(街道)对医疗救助7类救助对象、因病致贫人员以及其他特殊困难人员享受基本医疗保险、大病保险、医疗救助情况进行一次全面摸底调查,掌握政策落实情况,为做好医疗救助与大病保险有效衔接奠定基础。

(二)制定实施办法(2017年10月底前)。各县(市、区)民政、财政、人力资源社会保障、卫生计生、扶贫等部门要以提高制度可及性、精准性以及群众满意度为出发点和落脚点,共同研究制订本地区医疗救助与大病保险有效衔接的具体实施办法,进一步明确工作任务,细化衔接内容,实化保障措施,明晰操作步骤,确保制度稳健运行和可持续发展。各地实施办法出台后报自治区各相关部门备案。

(三)推进工作落实。各地、各相关部门要依照实施办法,抓好政策落实,加快推进医疗救助与大病保险的有效衔接,缓解困难群众因病致贫、因病返贫问题。每年12月底前,各县(市、区)要对医疗救助与大病保险有效衔接情况进行总结,并将工作成效、存在问题、整改措施、亮点工作等报送自治区各相关部门。

三、保障措施

(一)加强组织领导。各地要切实加强对大病保险与医疗救助有效衔接工作的组织领导,落实管理责任,明确进度安排。各级民政、财政、人力资源社会保障、卫生计生、扶贫等部门要各负其责,加强沟通协调,定期会商交流情况,研究解决存在的问题,协同推进衔接工作。各级财政部门要做好相关资金保障工作,确保衔接工作的顺利开展。

(二)强化运行监管。各县(区)相关部门要做好医疗服务行为的质量监督和规范管理,定期对基本医疗保险、大病保险、医疗救助经办(承办)机构的资金使用、管理服务等情况开展监督检查。防控不合理医疗行为和费用。对衔接工作中出现的违法违纪问题,要依法依纪严肃追究有关人员责任。保险监管部门要做好商业保险承办机构从业资格审查。商业保险机构承办大病保险要实行单独核算,严格资金管理,确保及时偿付、高效服务。

(三)做好绩效考评。2017年,医疗救助将被纳入自治区社会救助工作绩效考评体系,重特大疾病医疗救助开展情况是其中重要的考评内容,并将考评结果作为分配医疗救助补助资金的重要依据。

(四)强化宣传引导。各地要加大政策宣传力度,积极稳妥回应群众关切,以群众满意度作为出发点和落脚点,充分利用报纸、电视等媒体和便民服务窗口、医疗机构、社区(村)公示栏等公众场所,通过发放宣传单、办事流程图、政策咨询、现场办公等形式,组织开展有针对性的政策宣传活动,确保广大群众对政策的知晓度。

 

 

 

自治区民政厅

自治区财政厅

自治区人社厅

自治区计生委

宁夏保监局

自治区扶贫办

 

2017年828

 


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