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江西省关于进一步加强医疗救助与城乡居民大病保险重大疾病医疗补充保险有效衔接助推打赢脱贫攻坚战的通知

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赣民字〔2017〕122号

 

各设区市民政局、财政局、人力资源和社会保障局、卫生计生委、扶贫和移民办、保监分局:

为认真贯彻落实党的十九大精神和习近平总书记在深度贫困地区脱贫攻坚座谈会上的重要讲话精神,助推全省打赢脱贫攻坚战,切实保障困难群众基本医疗卫生权益,缓解困难群众因病致贫、因病返贫风险,根据民政部、财政部、人社部、国家卫生计生委、保监会、国务院扶贫办《关于进一步加强医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接的通知》(民发〔2017〕12号)要求,结合本省实际,现就进一步加强医疗救助和城乡居民大病保险(以下简称“大病保险”)及重大疾病医疗补充保险(以下简称“医疗补充保险”)有效衔接通知如下。

一、总体要求

深入贯彻党的十九大精神和习近平总书记在深度贫困地区脱贫攻坚座谈会上的重要讲话精神,全面落实省委、省政府打赢脱贫攻坚战各项部署,以保障困难群众基本医疗权益为根本目标,坚持托住底线、城乡统筹、制度衔接,公平公正,切实加强部门协作,形成工作合力,确保医疗救助与大病保险、医疗补充保险在对象范围、支付政策、经办服务、监督管理等方面的衔接更加紧密,充分发挥制度效能,实现各项制度更加健康持续发展。

二、重点任务

(一)加强保障对象衔接。

1.落实资助参保政策。各地要全面落实资助困难群众参加城乡基本医疗保险及医疗补充保险政策,资助困难群众所需资金按原渠道解决。

2.拓宽救助对象范围。各地在加大特困人员、城乡最低生活保障对象医疗救助基础上,逐步拓展支出型贫困低收入家庭大病患者、因病致贫家庭重病患者救助工作。根据江西省人民政府办公厅《关于印发江西省健康扶贫工程实施方案的通知》(赣府厅字〔2016〕107号)要求,将农村特困人员、低保对象以外的建档立卡贫困户,纳入支出型贫困低收入家庭大病患者范围予以救助。

因病致贫家庭大病患者。主要指向户籍所在地民政部门提出申请之前12个月的家庭人均可支配收入,高于当地上年度城镇及农村居民人均可支配收入的50%,且家庭财产(货币财产和除基本住房、基本生活必需品之外的实物财产)不足以支付自负刚性支出的家庭重病患者,具体家庭人均可支配收入范围由各设区市确定。各地因病致贫家庭大病患者家庭经济收入、财产、医疗费用支出认定范围及程序应与支出型贫困低收入家庭大病患者保持一致。

3.规范支出型贫困低收入家庭大病患者和因病致贫家庭大病患者救助。各地要综合考虑医疗救助资金、财力等因素,完善支出型贫困低收入家庭大病患者和因病致贫家庭重病患者救助办法,合理设置救助门槛,建立健全分类分段的梯度救助模式,科学设定救助比例和年度最高救助限额。原则上,支出型贫困低收入家庭大病患者救助水平要高于因病致贫家庭大病患者。要规范支出型贫困低收入家庭大病患者和因病致贫家庭重病患者的认定程序,依托居民家庭经济状况核对机制开展信息比对,做到由乡镇负责受理审核申请及基本数据录入,并上报县级医疗救助经办机构,再由县级医疗救助经办机构向县级核对机构发出核对委托。核对报告形成后由县级核对机构反馈县级医疗救助机构作为医疗救助审批重要参考依据。

二)加强支付政策衔接。

4.明确医疗救助范围。各地医疗救助合规医疗费用范围参照大病保险的相关规定确定,对大病保险目录数据无法掌握的,可参照基本医疗保险目录确定。针对我省实施的困难群众重大疾病免费救治及城乡贫困人口重大疾病专项救治政策,救助范围按免费救治政策及专项救治文件规定执行。

5.提高医疗救助水平。各地要合理调整医疗救助资金支出结构,稳步提高重大疾病医疗救助资金支出占比。对未纳入建档立卡贫困人口的农村低保对象同等享受已纳入建档立卡贫困人口的农村低保对象医疗救助政策。 

6.加大先诊疗后付费改革。各地卫生计生、人社、扶贫、民政、保险经办部门要积极推动县级行政区域内困难群众住院先诊疗后付费,针对最低生活保障对象、特困人员、建档立卡贫困人口,依托定点医疗机构服务窗口,实现基本医疗保险、大病保险、医疗补充保险、医疗救助即时结算,困难群众出院时只需支付自负医疗费用。鼓励有条件的地方建立市级行政区域内困难群众按规定分级转诊和异地就医先诊疗后付费的结算机制。

(三)加强经办服务衔接。

7.规范报销结算程序。各地要按照“保险在先,救助在后”的结算程序,准确核定结算基数,按规定结算相关费用,避免重复报销、超费用报销等情况。

8.落实倾斜政策及补偿标准。各地要严格落实大病保险向城乡最低生活保障对象、特困人员、建档立卡贫困人口大病保险报销倾斜政策。目录内医疗费,城乡居民基本医疗保险封顶线以下按有关规定予以补偿;封顶线以上由大病保险及医疗补充保险补偿,先由大病保险按规定补偿,补偿后剩余部分由医疗补充保险按目录内的医疗费用补偿90%,个人负担10%。目录外医疗费用由医疗补充保险补偿75%,个人负担25%。医疗救助以基本医疗保险、大病保险、医疗补充保险补偿后的目录内医疗费用个人自付部分以及医疗补充保险封顶线以上目录内医疗费用作为救助基数,由医疗救助按规定予以救助。

9.规范报销结算流程。对于年度内单次或多次就医,费用均未达到大病保险起付线的,要在基本医疗保险报销后,按次及时结算医疗救助费用。对于单次就医经基本医疗保险报销后费用达到大病保险起付线的,应依次启动大病保险、医疗补充保险报销,并按规定对经基本医疗保险、大病保险支付后的剩余合规费用给予医疗救助。

对于年度内多次就医经基本医疗保险报销后政策范围内自负部分费用累计达到大病保险起付线的,要分别核算大病保险、医疗补充保险费用报销基数,原则上,医疗救助以基本医疗保险、大病保险、医疗补充保险支付后的剩余多次累计个人自负合规总费用作为救助基数,对照医疗救助起付线和年度最高救助限额,分类分档核算救助额度,并扣减已按次支付的医疗救助费用。

10.落实医疗信息共享。各地要进一步加快推进基本医疗保险、大病保险、医疗补充保险、医疗救助“一站式”费用结算信息平台,努力实现资源协调、信息共享、结算同步。

(四)加强监督管理衔接。

11.加大运行监管力度。各地各相关部门要做好医疗服务行为的质量监督和规范管理,防控不合理医疗行为和费用。各地民政、财政、人社、卫生计生、扶贫、保险监管等部门要定期对基本医疗保险、大病保险、医疗补充保险、医疗救助经办(承办)机构的资金使用、管理服务等情况开展监督检查。大病保险监管部门要做好医疗保险承办机构从业资格审查。保险机构承办大病保险要实行单独核算,严格资金管理,确保及时偿付、高效服务。

12.做好绩效评价工作。各地要建立健全医疗救助工作绩效评价机制,并将评价结果作为分配医疗救助补助资金的重要依据。对于工作推进缓慢、政策落实不到位的地区要进行重点督导,按规定予以通报批评。

三、保障措施

(一)强化组织领导。各地要聚焦解决深度贫困地区因病致贫返贫深度问题,切实加强对医疗救助与大病保险、医疗补充保险有效衔接工作的组织领导,落实管理责任,明确进度安排。各级民政、财政、人社、卫生计生、扶贫、保险监管等部门要各负其责,加强沟通协调加强协作,定期会商交流情况,研究解决存在问题,协同推进衔接工作,及时全面共享救助对象信息,加快“一站式”信息平台建设。各级财政部门要做好制度衔接相关资金保障工作,确保衔接工作顺利开展。

(二)强化宣传培训。各地要充分利用新闻媒体和便民服务窗口、医疗机构、村(社区)公示栏等公众场所,通过制作宣传画、发放政策宣传册等形式,组织开展有针对性的政策宣传活动,提高困难群众政策知晓度,确保各项政策真正深入困难群众、服务困难群众,努力营造制度衔接良好氛围。各相关部门要定期开展业务培训,使相关工作人员熟练掌握政策,吃透政策精神,保证制度衔接更加高效。

(三)强化工作落实。各地民政、财政、人社、卫生计生、扶贫、保险监管等部门要以提高制度可及性、精准性以及群众满意度为出发点和落脚点,共同研究制订本地区医疗救助与大病保险、医疗补充保险有效衔接的具体实施细则,要将相关实施细则落实到“一站式”同步结算当中,明晰操作步骤,确保制度衔接落到实处。

本《意见》自下发之日起执行。各设区市应于2017年底前,将本地贯彻实施细则报省级各相关部门备案,并将医疗救助与大病保险、医疗补充保险有效衔接工作成效、存在问题、整改措施、亮点工作等报送省各相关部门。

 

 

江西省民政厅

江西省财政厅

江西省人力资源社会保障厅

江西省卫生计委

江西省扶贫和移民办

江西保监局

 

2017年11月22

 


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