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江苏省关于进一步做好医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接工作的通知

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各设区市,昆山市、泰兴市、沭阳县民政局、财政局、人力资源社会保障局、卫生计生委、扶贫办;各保险行业协会:

为贯彻落实民政部等6部委《关于进一步加强医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接的通知》(民发〔2017〕12号)精神,切实做好我省医疗救助与城乡居民大病保险(以下简称大病保险)有效衔接工作,充分发挥制度合力,有效缓解困难群众医疗费用负担,现就有关事项通知如下。

一、加强对象衔接

(一)资助困难群众参加基本医疗保险。各地要全面落实资助困难群众参保政策,对省定7类重点医疗救助对象参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分给予全额资助;对建档立卡低收入人口及地方拓展的医疗救助对象参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分由财政给予适当补贴。民政、扶贫、人社以及财政等相关部门应加强协调配合,对于医疗救助对象,民政部门应及时准确将资助对象名单全部提供给当地基本医保经办机构,由经办机构按规定集中为困难群众参保;对于建档立卡低收入人口,扶贫部门要准确提供人员名单,人社部门做好参保动员,提高参保意愿,确保人费对应、足额缴纳、及时参保、应保尽保。

(二)拓展重特大疾病医疗救助对象范围。各地要贯彻落实省政府办公厅《关于进一步完善医疗救助制度的实施意见》和省卫生和计划生育委员会、省民政厅等部门《江苏省农村低收入人口20种大病专项救治实施方案》,对经基本医疗保险、大病保险报销后仍有困难的重点医疗救助对象、低收入医疗救助对象、建档立卡低收入人口等困难群众实施重特大疾病医疗救助。各地要进一步完善临时救助制度“摆渡”机制,切实发挥临时救助制度对因病致贫对象认定作用,确保因病致贫家庭中大重病患者纳入重点对象救助。各地要加大低收入家庭医疗救助工作力度,对家庭人均月收入低于当地低保标准2倍,同时家庭财产状况符合当地最低生活保障相关政策规定的,其家庭成员中的大重病患者,可参照临时救助对象中的大重病患者医疗救助政策,及时给予医疗费用补助。2017年底前,各设区市民政部门应会同相关部门,制定出台低收入及因病致贫家庭医疗救助对象具体认定办法,指导县(市、区)依托申请救助家庭经济状况核对机制,准确认定低收入及因病致贫家庭医疗救助对象,及时落实救助政策。

二、加强支付政策衔接

(三)落实大病保险倾斜性支付政策。各地要统筹考虑大病保险筹资水平、当地人均可支配收入和低保标准等,制定大病保险向重点医疗救助对象、低收入医疗救助对象以及建档立卡低收入人口等困难群众倾斜政策,降低重点医疗救助对象、低收入医疗救助对象以及建档立卡低收入人口大病保险起付线,提高报销比例,大病保险起付线比普通参保患者降低50%,各报销段报销比例比普通参保患者提高5到10个百分点。

(四)提高重特大疾病医疗救助水平。要综合救助家庭经济状况、自负医疗费用、当地医疗救助筹资情况等因素,建立健全分类分段的梯度救助模式,科学设定救助比例和年度最高救助限额。重点救助对象救助水平要高于其他救助对象;同一类救助对象,个人自负费用数额越大,救助比例越高。积极拓展重特大疾病医疗救助费用报销范围,原则上经基本医疗保险、大病保险、各类补充保险等报销后个人负担的合规医疗费用,均可计入救助基数。合规医疗费用范围应参照大病保险的相关规定确定,并做好与基本医疗保险按病种付费改革衔接。鼓励有条件的地方对困难群众合规医疗费用之外的自负费用按照一定比例给予救助,进一步提高重特大疾病保障水平。要研究重特大疾病等大额支出造成贫困家庭的医疗救助补充保险模式,探索多渠道筹集救助保险资金方式,充分利用保险的大数法则、乘数效应,增强居民应对重特大疾病等突发风险的能力。

(五)实行困难群众住院先诊疗后付费。各地要针对医疗救助对象、建档立卡低收入人口等困难群众,全面实施定点医疗机构住院先诊疗后付费改革。各定点医疗机构要认真落实先诊疗后付费的政策要求,困难群众在定点医疗机构就医时,应该减免医疗救助对象、建档立卡低收入人口等困难群众住院押金;出院时,依托基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”结算平台,进行同步即时结算,困难群众只需支付自负医疗费用。各地要加快建立健全市级和省级行政区域内困难群众按规定分级转诊和异地就医先诊疗后付费的结算机制。

三、加强经办服务衔接

(六)规范医疗费用结算程序。各地要按照精准测算、无缝对接的工作原则和“保险在先、救助在后”的结算程序,准确核定结算基数,按规定结算相关费用,避免重复报销、超费用报销等情况。对于年度内单次或多次就医,费用均未达到大病保险起付线的,要在基本医疗保险报销后,按次及时结算医疗救助费用。对于单次就医,经基本医疗保险报销后费用达到大病保险起付线的,应即时启动大病保险报销,并按规定对经基本医疗保险、大病保险支付后的剩余合规费用给予医疗救助。对于年度内多次就医,经基本医疗保险报销后费用累计达到大病保险起付线的,要分别核算大病保险和医疗救助费用报销基数,其中大病保险应以基本医疗保险报销后超出大病保险起付线的合规费用作为报销基数;医疗救助以基本医疗保险、大病保险支付后的剩余多次累计个人自负合规总费用作为救助基数,对照医疗救助比例和年度最高救助限额,核算救助额度,并扣减已按次支付的医疗救助费用。

(七)强化医疗救助结算管理。各地要进一步健全完善医疗救助的事中即时结算和事后委托结算机制,全面提升医疗救助结算管理水平,实现医疗救助与基本医保、大病保险“一站式”“一单清”结算。各地要高度重视城乡居民基本医保整合的有利契机,进一步强化完善医疗救助与基本医保、大病保险信息系统的网络、数据对接,实现业务协同和信息共享,力争2017年底前全面完成基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”同步即时结算平台升级共建。要进一步加快“一站式”同步即时结算平台与医疗保险异地就医直接结算系统衔接工作,确保医疗救助与基本医保、大病保险同步实现异地就医直接结算,为困难群众跨区域看病就医提供便利。各地要加快健全完善事后救助委托基本医保、大病保险经办的管理办法,依托基本医保、大病保险经办管理平台,为困难群众提供高效、便捷的事后救助结报服务。鼓励各地创新经办服务模式,推进管办分离,在确保基金安全和有效监管的前提下,积极探索以政府购买服务的方式委托具有资质的商业保险机构参与医疗救助经办服务,激发经办活力。

四、加强监督管理衔接

(八)强化监督管理。各地各相关部门要共同做好医疗服务行为的质量监督和规范管理,防控不合理医疗行为和费用。人力资源社会保障、卫生计生、民政、财政、保险监管等部门要定期对基本医疗保险、大病保险、医疗救助经办(承办)机构的资金使用、管理服务等情况开展监督检查。保险监管部门要做好商业保险机构承办大病保险经营资质的审核。商业保险机构承办大病保险要实行单独核算,严格资金管理,确保及时偿付、高效服务。

(九)做好绩效评价。各地要建立健全医疗救助工作绩效评价机制,将重特大疾病医疗救助开展情况及重特大疾病医疗救助资金支出占比纳入绩效评价体系进行考核。省民政厅将会同相关部门采取“双随机、一公开”、委托第三方等方式对各地工作开展情况实地抽查。各地医疗救助工作绩效评价结果将作为分配省级以上医疗救助补助资金的重要依据。

各地要高度重视,充分发挥社会救助联席会议制度作用,完善政府领导负责,民政牵头,部门协同的工作机制,切实加强组织领导。各设区市应于2017年12月底前,制定出台本地区医疗救助和大病保险制度衔接的实施方案,进一步明确工作目标、主要任务、实施步骤和保障措施,统筹推进基本医疗保险、大病保险、医疗救助有序衔接,确保制度稳健运行和可持续发展。各地要加大政策宣传力度,提高群众对医疗保障制度体系、功能定位、工作流程、申请程序的知晓度,积极稳妥回应公众关切,合理引导社会预期,努力营造良好氛围。

 

 

 

     

     

江苏省人力资源和社会保障厅

江苏省卫生和计划生育委员会

江苏省扶贫工作领导小组办公室

中国保险监督管理委员会江苏监管局

2017年9月22日

 


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