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内蒙古自治区关于进一步加强医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接的通知

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各盟市民政局、财政局、人力资源和社会保障局、卫生计生委、扶贫办;满洲里市、二连浩特市民政局、财政局、人力资源和社会保障局、卫生计生委、扶贫办:

医疗救助和城乡居民大病保险(以下简称大病保险)是我国多层次医疗保障体系的重要组成部分,发挥了保障困难群众基本医疗权益的基础性作用。为认真贯彻落实民政部等六部委《关于进一步加强医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接的通知》(民发〔2017〕12号)精神,加快推进两项制度有效衔接,切实发挥制度整体效能,全面提升困难群众医疗保障水平,现将有关事宜通知如下。

一、加强保障对象衔接

(一)做好资助困难群众参加居民基本医疗保险工作。各地要按照《内蒙古自治区人民政府办公厅关于转发国办发〔2015〕30号文件的通知》(内政办发〔2015〕73号)有关规定,民政部门根据本地区医疗救助资金筹集情况、居民基本医疗保险缴费标准以及个人承担能力等明确资助额度,对于特困人员给予全额资助,对低保对象中的A类、B类对象给予定额资助,C类对象原则上不予资助,有条件的地方可给予定额资助。原则上各地资助参保资金比例不超过当年医疗救助筹集资金的20%。扶贫部门按规定做好资助建档立卡贫困人口参保工作。对按规定纳入定额资助范围的人员,要做好参保动员工作,加大保费征缴力度,提高参保意愿,可先由个人全额缴纳参保费用,凭缴费单据再由相关部门按规定将资助资金支付给本人。民政、扶贫、城乡居民基本医保管理部门要加强救助对象信息共享,及时提供救助对象花名册,未参保人员名单等信息资料,做好排查比对,确保人费对应、足额参保、及时参保。

(二)拓展重特大疾病医疗救助对象范围。各地要认真贯彻落实国务院办公厅转发民政部等五部门《关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作的意见》(国办发2015〕30号),对经基本医保、大病保险报销后仍有困难的低保对象、特困人员、建档立卡贫困人口、低收入重度残疾人等困难群众(含低收入老年人、未成年人、重病患者)实施重特大疾病医疗救助,积极探索做好因病致贫家庭重病患者救助工作。落实《内蒙古自治区人民政府印发关于进一步加大脱贫攻坚力度十项措施的通知》(内政发〔2017〕47号)要求,加强城乡居民基本医保、大病保险、医疗救助、健康扶贫商业保险等制度的衔接。要积极参与健康扶贫工程“三个一批”行动计划即“大病集中救治一批、慢病签约服务管理一批、重病兜底保障一批”,切实发挥部门优势,充分发挥民政部门在脱贫攻坚中的“兜底”保障作用。

(三)明确低收入救助对象和因病致贫家庭重病患者认定标准。低收入医疗救助对象按照家庭月人均或年收入低于当地最低生活保障标准1.5倍,且家庭财产符合最低生活保障政策规定的城乡低收入家庭进行认定。因病致贫医疗救助对象指罹患重特大疾病导致医疗支出超出家庭负担能力的重病家庭成员。因病致贫医疗救助对象的家庭人均货币资产及可变现大宗财产(车辆、牲畜等)现值应低于上年全区城乡居民人均可支配收入,不拥有除自住房屋外的其他商品房和非居住类房屋(商铺、办公楼、厂房等),不拥有或经营公司企业(享受国家税收优惠政策且为家庭主要生活来源的个体工商户除外)。有条件的地区可适当提高认定标准。各地民政部门要依托社会救助家庭经济状况核对机制,准确认定救助对象,及时落实救助政策。

二、加强支付政策衔接

(一)落实大病保险倾斜性支付政策。各地要统筹考虑医疗保险筹资水平、当地人均可支配收入和低保标准等因素,结合健康扶贫工作,进一步完善大病保险向低保对象、特困人员、建档立卡贫困人口、低收入重度残疾人等困难群众(含低收入老年人、未成年人、重病患者)的补偿政策。在起付线、报销比例等方面给予重点倾斜。要切实加大落实力度,将对困难群众的倾斜照顾落到实处,确保各项待遇部署实施。

(二)做好资助困难群众参加商业补充医疗保险工作。鼓励各地通过政府购买服务的方式为低保对象、特困人员、建档立卡贫困人口购买商业补充医疗保险,对经基本医疗保险、大病保险报销后个人负担的医疗费用按照一定比例进行报销。

(三)提高重特大疾病医疗救助水平。各地要综合考虑救助对象家庭经济状况、自负医疗费用、救助基金筹集情况等因素,进一步加大重特大疾病医疗救助力度,确保到2020年底前,重特大疾病医疗救助人次占直接救助人次比例达到30%。各地要采取按病种与按费用相结合的救助方式,建立健全分类分段的梯度救助模式,对患重特大疾病住院治疗后,经基本医疗保险、大病保险、商业补充保险报销后个人负担的合规医疗费用,特困人员按照全额进行救助,低保对象和建档立卡贫困人口按照不低于70%的比例进行救助,低收入医疗救助对象和因病致贫医疗救助对象按照不低于50%的比例进行救助。同一类救助对象,个人自负费用金额越大,救助比例越高。对低保对象、特困人员、建档立卡贫困人口全面取消救助起付线,对其它救助对象可设置起付线,对起付线以上的合规自负费用按比例给予救助。起付线的设置标准,由旗县人民政府根据当地医疗救助资金筹集和救助对象数量等因素研究确定。积极拓展重特大疾病医疗救助费用报销范围,原则上经基本医疗保险、大病保险、各类补充保险等报销后个人负担的合规医疗费用,均计入救助基数。合规医疗费用范围应参照大病保险的相关规定确定,并做好与基本医疗保险按病种付费改革衔接。鼓励有条件的地方对困难群众合规医疗费用之外的自负费用按照一定比例给予救助,进一步提高大病保障水平。

(四)实行县级行政区域内困难群众住院先诊疗后付费。各地要针对低保对象、特困人员、建档立卡贫困人口、低收入重度残疾人等困难群众(含低收入老年人、未成年人、重病患者),全面实施县级行政区域内协议管理医疗机构住院先诊疗后付费改革。依托协议管理医疗机构服务窗口,实现基本医疗保险、大病保险、医疗救助的同步即时结算,困难群众出院时只需支付自负医疗费用。鼓励有条件的地方建立盟市行政区域内困难群众按规定分级转诊和异地就医先诊疗后付费的结算机制。原则上,医疗救助只对救助对象当年发生的医疗费用进行救助。因特殊原因发生的跨年医疗费用,要在次年第二季度内完成救助工作。

(五)加大临时救助力度。各地要按照《内蒙古自治区社会救助与扶贫开发政策衔接实施方案》(内民政发〔2016〕33号)有关规定,统筹做好因家庭成员突发重大疾病,医疗费用支出较大,经基本医疗保险、大病保险、商业补充保险报销、医疗救助后,负担依然较重导致基本生活暂时出现严重困难的城乡低保对象、特困人员、建档立卡贫困人口家庭或个人的临时救助工作。要充分发挥特别救助金制度作用,加大临时医疗救助力度,采取“一事一议”的方式,研究确定具体救助金额,切实减轻困难群众就医负担。

三、做好经办服务衔接

(一)规范医疗费用结算程序。各地要按照“保险在先、救助在后”的结算程序,准确核定结算基数,按规定结算相关费用,避免重复报销、超费用报销。对年度内单次或多次就医,费用均未达到大病保险起付线的救助对象,要在基本医疗保险报销后,按次及时结算医疗救助费用。对单次就医经基本医疗保险报销后费用达到大病保险起付线的,应即时启动大病保险报销,并按规定对其经基本医疗保险、大病保险支付后剩余合规费用按规定给予医疗救助。对年度内多次就医,经基本医疗保险报销后费用累计达到大病保险起付线的,要分别核算大病保险和医疗救助费用报销基数,其中大病保险应以基本医疗保险报销后超出大病保险起付线上的费用作为报销基数,医疗救助以基本医疗保险和大病保险支付后的多次累计个人自负合规总费用为救助基数,对照救助起付线和年度最高救助限额,分类分档核算救助额度,并扣减已按次支付的医疗救助费用。

(二)加强医疗保障信息共享。各地民政、扶贫等部门要加强与医保经办机构和大病保险承办机构协作,及时、全面、准确提供救助对象信息,为“一站式”信息平台建设提供数据支撑。各地要加快推进基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”费用结算信息平台建设,积极提升“一站式”信息平台管理服务水平,努力为困难群众跨地域看病就医费用结算提供便利。各地要探索通过政府购买服务等方式,支持具备开展“一站式”结算条件的大病保险承办机构参与医疗救助经办服务。

四、加强监督管理衔接

(一)强化服务运行监管。各级人力资源社会保障、卫生计生、民政、财政、保险监督等部门要定期对基本医疗保险、大病保险、医疗救助经办(承办)机构资金使用、管理服务等情况进行监督检查。保险监管部门要加强对商业保险经办机构从业资格审查及偿付能力、服务质量和市场行为监管,依法查处违法违规行为。要联合大病保险承办机构共同做好对医疗服务行为的质量监督和规范管理,防控不合理医疗行为和费用。商业保险机构承办大病保险所获保费要实行单独核算,严格经费管理,确保保费偿付及时、服务便捷高效。

(二)做好绩效评价工作。各地要建立健全医疗救助工作绩效评价机制,将重特大疾病医疗救助工作开展情况纳入社会救助绩效评价体系。对工作推进缓慢、政策落实不到位的地区将进行重点督导,适时进行通报批评。自治区民政厅将会同相关部门采取“双随机、一公开”、委托第三方等方式对各地工作开展情况进行实地抽查。各地医疗救助工作绩效评价结果,将作为自治区分配医疗救助资金的重要依据。

各地各相关部门要以提高制度可及性、精准性和群众满意度作为出发点和落脚点,抓紧修订完善相关制度文件,在2017年底前,各盟市要全部制定出台加强医疗救助与大病保险相关配套实施办法,统筹推进基本医疗保险、大病保险、医疗救助有序衔接,确保制度稳健运行和可持续发展。要进一步加大政策宣传力度,提高群众对医疗保障体系构成、各项制度的功能定位、工作流程、申报程序和医疗保障政策的知晓度,积极稳妥回应公众关切,合理引导社会预期,努力营造良好氛围。

 

 

内蒙古自治区民政厅

内蒙古自治区财政厅

内蒙古自治区人力资源和社会保障厅

内蒙古自治区卫生和计划生育委员会

中国保监会内蒙古监管局

内蒙古自治区扶贫办

 


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