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山东省关于进一步加强医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接的通知

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各市民政局、财政局、人力资源和社会保障局、卫生计生委、扶贫办,各保险行业协会:

医疗救助和城乡居民大病保险(以下简称大病保险)制度是多层次医疗保障体系的重要组成部分,有效保障了困难群众的基本医疗权益。为贯彻落实民政部、财政部、人力资源社会保障部、国家卫生计生委、中国保监会、国务院扶贫办等部门《关于进一步加强医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接的通知》(民发〔2017〕12号),进一步加强两项制度有效衔接,充分发挥制度整体效能,提高我省医疗保障水平,现就有关事项通知如下:

一、加强保障对象衔接

(一)做好资助困难群众参加居民基本医疗保险工作。各地要按照《中共山东省委山东省人民政府关于贯彻落实中央扶贫开发工作部署坚决打赢脱贫攻坚战的意见》(鲁发〔2015〕22号)和《山东省人民政府办公厅转发省民政厅等部门〈关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作的实施意见〉的通知》(鲁政办发〔2015〕54号)有关规定,全面落实资助低保对象、特困人员、建档立卡贫困人口等困难群众参保政策。要根据本地区医疗救助资金筹集情况、居民基本医疗保险缴费标准以及个人承担能力等明确资助额度,对于特困人员给予全额资助,对于低保对象、建档立卡贫困人口给予定额资助,其中建档立卡贫困人口资助标准不高于低保对象资助标准。对按规定纳入定额资助范围的人员,要做好参保动员工作,加大保费征缴力度,提高参保意愿,可先由个人全额缴纳参保费用,凭缴费单据再由相关部门按规定将资助资金支付给本人,确保人费对应、足额参保、及时参保。

(二)准确认定重特大疾病医疗救助对象范围。各地要认真贯彻落实鲁政办发〔2015〕54号文件要求,对经大病保险报销后仍有困难的低保对象、特困人员、建档立卡贫困人口、低收入救助对象(包括低收入重度残疾人、低收入老年人、未成年人,下同)、因病致贫家庭重病患者纳入重特大疾病医疗救助范围。低收入救助对象由当地民政部门会同相关部门综合考虑家庭经济状况以及医疗费用支出、医疗保险支付情况等因素进行认定。因病致贫家庭重病患者认定按照鲁政办发〔2015〕54号文件执行。各地民政部门要依托社会救助家庭经济状况核对机制,准确认定救助对象,及时落实救助政策。

二、加强支付政策衔接

(三)落实农村贫困人口大病保险倾斜政策。对参加大病保险的建档立卡贫困人口实行倾斜性支付政策,大病保险起付标准减半,医疗费用每段补偿比例提高5%,年度大病保险最高支付限额提高到50万元,使用经省统一组织价格谈判的抗肿瘤分子靶向药和治疗其它疾病的特效药不设起付线。

(四)提高重特大疾病医疗救助水平。各地要综合考虑救助对象经济状况、自负医疗费用、救助基金筹集情况等因素,2017年底前将重特大疾病医疗救助由按病种救助转向按费用救助,进一步细化重特大疾病认定标准,建立健全分类分段的梯度救助模式,科学设定各类救助对象救助起付标准、救助比例和年度最高救助限额。重点救助对象救助水平要高于其他救助对象;同一类救助对象,个人自负费用金额越大,救助比例越高。重特大疾病医疗救助合规医疗费用按照《山东省人力资源和社会保障厅 山东省财政厅关于大病保险合规医疗费用补偿有关问题的通知》(鲁人社规〔2017〕8号)规定的大病保险合规医疗费用范围执行,并做好与基本医疗保险按病种付费改革衔接,原则上享受其他医疗救助的,不再给予单病种救助;享受单病种救助的,不再给予其他医疗救助。鼓励有条件的地方对困难群众合规医疗费用之外的自负费用按照一定比例给予救助,进一步提高大病保障水平。

(五)实行县级行政区域内困难群众住院先诊疗后付费。各地要针对低保对象、特困供养人员、建档立卡贫困人口、低收入救助对象、因病致贫家庭重病患者等困难群众,全面实施县级行政区域内定点医疗机构住院先诊疗后付费改革。依托定点医疗机构服务窗口,实现基本医疗保险、大病保险、医疗救助的同步即时结算,困难群众出院时只需支付自负医疗费用。鼓励有条件的地方建立市级行政区域内困难群众按规定分级转诊和异地就医先诊疗后付费的结算机制。

三、做好经办服务衔接

(六)规范医疗费用结算程序。各地要按照“保险在先、救助在后”的结算程序,准确核定结算基数,按规定结算相关费用。对年度内单次或多次就医,费用均未达到大病保险起付线的救助对象,要在基本医疗保险报销后,按次及时结算医疗救助费用。对单次就医经基本医疗保险报销后费用达到大病保险起付线的,应即时启动大病保险报销,并按规定对其经基本医疗保险、大病保险支付后的剩余合规费用按规定给予医疗救助。对年度内多次就医,经基本医疗保险报销后费用累计达到大病保险起付线的,要分别核算大病保险和医疗救助费用报销基数,其中大病保险应以基本医疗保险报销后超出大病保险起付线上的费用作为报销基数,医疗救助以基本医疗保险和大病保险支付后的多次累计个人自负合规总费用为救助基数,对照救助起付线和年度最高救助限额,分类分档核算救助额度,并扣减已按次支付的医疗救助费用。

(七)加强医疗保障信息共享。各地民政、扶贫等部门要加强与大病保险承办机构协作,及时、全面、准确提供救助对象信息,为“一站式”信息平台建设提供数据支撑。各地要加快推进基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”费用结算信息平台建设,鼓励以市为单位统一建立“一站式”费用结算信息平台,积极提升“一站式”信息平台管理服务水平,努力为困难群众跨地域看病就医费用结算提供便利。探索通过政府购买服务等方式,支持具备开展“一站式”结算条件的大病保险承办机构参与医疗救助经办服务。

四、加强监督管理衔接

(八)强化服务运行监管。各地要联合大病保险承办机构共同做好对医疗服务行为的质量监督和规范管理,防控不合理医疗行为和费用。各级人力资源社会保障、卫生计生、民政、财政、保险监督等部门要定期对基本医疗保险、大病保险、医疗救助经办(承办)机构资金使用、管理服务等情况进行监督检查。保险监管部门要加强对商业保险经办机构从业资格审查及偿付能力、服务质量和市场行为监管,依法查处违法违规行为。商业保险机构承办大病保险所获保费要实行单独核算,严格经费管理,确保保费偿付及时、服务便捷高效。

(九)做好绩效评价工作。各地要按照省民政厅、财政厅印发的《山东省社会救助工作绩效评价办法》(鲁民〔2017〕18号)要求,做好辖区内医疗救助工作绩效评价工作,按时报送绩效评价自评报告及相关证明材料,省民政厅将会同相关部门采取“双随机、一公开”、委托第三方等方式对各地工作开展情况进行实地抽查。各地医疗救助工作绩效评价结果将作为分配省级以上医疗救助补助资金的重要依据。

各地各相关部门要以提高制度可及性、精准性和群众满意度作为出发点和落脚点,抓紧修订完善相关制度文件,统筹推进基本医疗保险、大病保险、医疗救助有序衔接,确保制度稳健运行和可持续发展。要进一步加大政策宣传力度,提高群众对医疗保障体系构成、各项制度的功能定位、工作流程、申报程序和医疗保障政策的知晓度,积极稳妥回应公众关切,合理引导社会预期,努力营造良好氛围。

 

 

 

     

  省财  

山东省人力资源社会保障厅 

山东省卫生和计划生育委员会

  保监 

     

2017年4月6日

 


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