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四川省关于进一步加强医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接的实施方案

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各市(州)民政局、财政局、人力资源社会保障局、卫生计生委、扶贫移民局,相关保险公司省级分公司:

为贯彻落实民政部等六部委办《关于进一步加强医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接的通知》(民发〔2017〕12号)有关要求,切实加强城乡医疗救助与城乡居民大病保险政策有效衔接,强化制度合力,保障困难群众基本医疗权益,结合我省实际,制定本实施方案。

、工作目标

进一步健全和完善医疗保障体系,以保基本为核心、救大病为重点,充分发挥城乡医疗救助和城乡居民大病保险在保障困难群众基本医疗权益中的基础性作用,坚持托住底线、统筹衔接、公开公正、高效便捷的基本原则,完善政策措施,强化规范管理,健全工作机制,加强统筹衔接,最大限度减轻困难群众医疗支出负担,切实保障困难群众获得基本医疗卫生服务。

二、主要任务

(一)资助困难群众参加基本医疗保险(以下简称参保)。各地要全面落实资助困难群众参保政策,确保困难群众及时纳入基本医疗保险和大病保险保障范围。大病保险缴费从城乡居民医保基金中列支,城乡居民参保人个人不缴费。各地要根据本地区医疗救助资金筹集情况、基本医疗保险缴费标准以及个人承担能力等明确资助额度,对特困人员给予全额资助,对低保对象给予定额资助,资助特困人员、低保对象的参保费用按照医疗救助相关政策执行;对建档立卡贫困人口(包括建档立卡贫困人口中的低保对象)给予全额资助,资助费用由财政部门按有关规定予以代缴,所需经费由县级财政纳入公共预算统筹安排,省和市(州)财政给予补助。对按规定纳入资助范围的人员,要做好参保动员工作,加大保费征缴力度,提高参保意愿,医疗救助资金资助参保的,资金原则上由财政部门直接支付,也可由个人先行全额缴纳参保费用,相关部门再将资助资金支付本人,确保人费对应、足额缴纳、及时参保。

(二)精准认定医疗救助对象范围。各市(州)要进一步贯彻落实国办发〔2015〕30号和川办函〔2015〕186号文件要求,综合考虑家庭经济状况、刚性费用支出等因素,及时修订完善本行政区域城乡医疗救助工作方案和低收入家庭、因病致贫家庭重病患者的认定办法,要进一步细化重点救助对象、低收入救助对象、因病致贫家庭重病患者等救助对象申请条件,明确救助范围,公开救助程序,公示救助结果,指导县级民政部门依托社会救助家庭经济状况核对机制,准确认定救助对象,及时落实救助政策。拓展重特大疾病医疗救助对象范围,将经基本医保、大病保险及各类补充医疗保险、商业保险、政策性补助等报销后仍有困难的特困人员、低保对象、建档立卡贫困人口、低收入重度残疾人等困难群众(含低收入老年人、未成年人、重病患者)纳入重特大疾病医疗救助范围,积极探索做好因病致贫家庭重病患者救助工作。

(三)落实大病保险倾斜性支付政策。各市(州)要统筹考虑大病保险筹资水平、当地人均可支配收入和低保标准等,修订完善本行政区域大病保险实施方案,细化大病保险向低保对象、特困供养人员、低收入重度残疾人等困难群众(含低收入老年人、未成年人、重病患者)倾斜的具体办法,明确降低大病保险起付线、提高报销比例的量化要求。原则上对特困人员、低保对象大病保险的分段报销比例上调5-10个百分点(报销比例最高不超过100%),对建档立卡贫困人口按照扶贫有关政策执行。要根据大病患者需求、筹资能力等实际,合理确定大病保险合规医疗费用范围,通过招投标等方式,与承办机构签订合同,确保部署实施,落实到位。要将对困难群众的倾斜照顾措施写入合同,不断改进大病保险服务水平,提高保障程度,实施精准支付。各市(州)对倾斜支付造成的政策性亏损可建立风险共担机制,确保贫困群众受益。

(四)提高重特大疾病医疗救助水平。各地要合理调整医疗救助资金支出结构,稳步提高重特大疾病医疗救助资金支出和救助人次占比。综合救助家庭经济状况、自负医疗费用、当地医疗救助筹资情况、当地救助对象需求等因素,完善救助方案,健全分类分段的梯度救助模式,科学设定救助比例,适度提高年度最高救助限额。鼓励有条件的地方逐步取消医疗救助起付线。重点救助对象救助水平要高于其他救助对象;同一类救助对象,个人自负费用数额越大,救助比例越高。积极拓展重特大疾病医疗救助费用报销范围,原则上经基本医疗保险、大病保险、各类补充医疗保险、商业保险、政策性补助等报销后个人负担的合规医疗费用,均计入重特大疾病医疗救助基数。鼓励有条件的地方对困难群众合规医疗费用之外的自负费用按照一定比例给予报销,进一步提高大病保障水平。

(五)实行县级行政区域内困难群众住院先诊疗后付费。各地要针对特困人员、低保对象、建档立卡贫困人口、低收入重度残疾人等困难群众(含低收入老年人、未成年人、重病患者),全面实施县级行政区域内定点医疗机构住院先诊疗后付费改革,医疗机构对其住院不预收住院押金。定点医疗机构应设立“一站式”综合服务窗口,实现基本医疗保险、大病保险、医疗救助信息交换和即时结算,诊疗结束后由定点医疗机构与基本医保、大病保险、医疗救助等经办机构直接结算,困难群众出院时只需支付自负医疗费用。鼓励有条件的地方建立市级行政区域内困难群众按规定分级转诊和异地就医先诊疗后付费的结算机制。

(六)明确就医用药范围。重特大疾病医疗救助用药范围、诊疗项目等合规医疗费用的范围应参照基本医疗保险或大病保险的相关规定确定。医疗救助对象就诊时,医疗机构原则上应使用医保目录范围内的药品、诊疗项目和医疗服务设施项目。要做好与基本医疗保险按病种付费改革衔接,对农村特困人员、低保对象、建档立卡贫困人口中罹患食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病、儿童白血病和儿童先天性心脏病等大病患者要按照专项集中救治要求实行单病种付费,控制费用总额,切实降低患者实际自负费用。

七)严格分级诊疗制度。医疗救助对象一般应首先在其参保地的县域内医疗卫生机构进行诊治,对确需到上级医疗机构或跨县域异地医院就诊的医疗救助对象,须由县级医疗机构履行转院转诊手续并按规定备案,对未经转诊越级诊治的,按规定降低报销比例。基层医疗卫生机构负责医疗救助对象的基层首诊,解决常见病、多发病问题;县级医疗机构负责急危重症医疗救治;省、市级医疗机构主要负责向对口支援单位提供远程会诊等技术支撑。

(八)规范医疗费用结算程序。各地要按照精准测算、无缝对接的工作原则和“保险在先、救助在后”的结算程序,准确核定结算基数,按规定和程序结算相关费用,避免重复报销、超费用报销、违规报销等情况。对于年度内单次或多次就医,费用均未达到大病保险起付线的,要在基本医疗保险报销后,按次及时结算医疗救助费用。对于单次就医经基本医疗保险报销后费用达到大病保险起付线的,应即时启动大病保险报销,并按规定对经基本医疗保险、大病保险支付后的剩余合规费用给予医疗救助。对于年度内多次就医经基本医疗保险报销后费用累计达到大病保险起付线的,要分别核算大病保险和医疗救助费用报销基数,其中大病保险应以基本医疗保险报销后超出大病保险起付线的费用作为报销基数;原则上,医疗救助以基本医疗保险、大病保险支付后的剩余多次累计个人自负合规总费用作为救助基数,对照医疗救助起付线和年度最高救助限额,分类分档核算救助额度,并扣减已按次支付的医疗救助费用。

(九)加强医疗保障信息共享。各地要加快推进基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”费用结算信息平台建设,努力实现资源协调、信息共享、结算同步。对已建成“一站式”费用结算信息平台的市(州)要及时完善“一站式”费用结算信息平台,科学合理设置计算公式,实现平台内救助对象清晰标注。积极提升“一站式”信息平台管理服务水平,为困难群众跨地域看病就医费用结算提供便利。民政、扶贫等部门要加强与大病保险承办机构协作,及时、全面、准确提供救助对象信息,为“一站式”信息平台建设提供数据支撑。医保经办机构要加强与定点医疗机构、商业保险机构之间的协作配合,依托基本医疗保险信息系统进行必要的信息交换和数据共享,协助商业保险机构开发大病保险理赔结算软件。探索通过政府购买服务等方式,支持具备开展“一站式”结算条件的大病保险承办机构参与医疗救助经办服务。

三、实施步骤

(一)摸底启动。2017年8月20日前,各市(州)民政、财政、人社、卫计、扶贫、保监等部门要共同组织力量对本辖区内特困人员、低保对象、建档立卡贫困人口、低收入家庭中的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者以及市(州)、县(市、区)人民政府规定的其他特殊困难人员纳入基本医疗保险、大病保险、医疗救助的情况启动全面调查摸底,准确掌握政策落实和工作开展情况,及时发现梳理存在的困难和问题,协调共商克服困难和解决问题的妥善办法,为进一步做好医疗救助与大病保险有效衔接工作奠定坚实基础。

(二)全面实施。2017年10月底前,各市(州)民政、财政、人社、卫计、扶贫、保监等部门要以提高制度可及性、精准性以及群众满意度作为出发点和落脚点,共同制定出台本市(州)医疗救助与大病保险有效衔接的具体实施办法和低收入家庭、因病致贫家庭重病患者的认定办法,修订完善城乡医疗救助工作方案和大病保险实施方案,并报省上各相关部门备案。各地要进一步细化任务,实化举措,优化程序,强化措施,确保制度衔接更加紧密,制度落地更加及时,制度运行更加高效,制度发展更加可持续,医疗救助与大病保险有效衔接工作全面实施。

(三)总结推广。2017年11月底前,各市(州)民政、财政、人社、卫计、扶贫、保监等部门要共同对本辖区全面实施医疗救助与大病保险有效衔接有关政策落实情况和工作开展情况进行专项总结,并将工作成效、存在问题、整改措施、工作亮点等情况分报省级各相关部门。省上将及时总结各地先进经验,不断推广典型做法,充分发挥示范引领作用,确保政策措施落实到位、取得实效。

四、保障措施

(一)加强组织领导。各地要切实加强对医疗救助与大病保险有效衔接的组织领导,充分发挥社会救助联席会议制度协调机制,主动汇报,精心组织,统筹协调,完善政策,落实责任,明确进度。民政、财政、人社、卫计、扶贫、保监等部门要各施其职,各负其责,加强沟通,协同推进,确保医疗救助与大病保险衔接工作顺利开展。

二)严格服务监管。各地各相关部门要做好医疗服务行为的质量监督和规范管理,严格防控不合理医疗行为和费用。人社、卫计、民政、财政、扶贫、保监等部门要定期对基本医疗保险、大病保险、医疗卫生机构、医疗救助经办(承办)机构的资金使用、管理服务等情况开展监督检查,严格就医用药使用范围,坚决杜绝大处方、大检查和过度医疗,切实控制困难群众医疗费用支出。对医疗救助对象实施过度医疗,导致医疗费用过快上涨的,要严肃追究当地政府、收治医疗机构及主治医生的相关责任。保险监管部门要做好商业保险承办机构从业资格审查。商业保险机构承办大病保险要实行单独核算,严格资金管理,确保及时偿付、高效服务。

(三)做好绩效评价。各地要建立健全医疗救助工作绩效评价机制,将重特大疾病医疗救助开展情况纳入社会救助绩效评价体系,并将评价结果作为分配医疗救助补助资金的重要依据。各市(州)对于工作推进缓慢、政策落实不到位的地区要进行重点督导,按规定予以通报批评。省级相关部门将随机对各地工作情况开展联合实地抽查。

(四)强化舆论宣传。各地要利用新闻媒体、互联网、电视报刊、电台广播、便民服务窗口、医疗机构、村社公示栏等公共场所,加大政策宣传力度,做好政策解读工作,引导群众积极参与,提高群众知晓率,积极稳妥回应公众关切,合理引导社会预期,努力营造良好氛围。

 

 

 

 

四川省民政厅

四川省财政厅

四川省人力资源社会保障厅

四川省卫生和计划生育委员会

中国保险监督管理委员会四川监管局

四川省扶贫和移民工作局

2017年8月7日

 


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